Telefoon
*
Email
*
Geboortedatum
*
Beroep
Huisarts
*
Hoe ben je bij Heal. terecht gekomen?
Privacy
*
Ik heb het privacybeleid van Heal. gelezen en ga daarmee akkoord.
Gebruik je medicijnen voor hoge bloeddruk?
*
Gebruik je medicijnen voor diabetes?
*
Gebruik je anti-depressiva?
*
Gebruik je andere medicijnen? Zo ja, voor wat?
Rook je?
*
Zo ja, hoeveel?
Gebruik je alcohol?
*
Zo ja, hoeveel?
Heb je grote behoefte aan zoetigheid?
*
Drink je koffie?
*
Zo ja, hoeveel?
Drink je energy/sport drinks? (Red Bull, AA drink, Isotonic, etc)
*
Zo ja, hoeveel?
Gebruik je drugs (incl. Spirituele drugs zoals Ayahuasca)?
*
Zo ja, welke en hoe vaak?
Zijn er nog dingen die handig zijn om te weten ten aanzien van je gezondheid en/of medicijngebruik?
Wat is je voornaamste reden om voor één of meerdere Reikibehandelingen te komen?
*
In geval van klachten, wanneer is dit begonnen en onder welke omstandigheden?
Wat is er eerder aan deze klachten gedaan?
Is er een regelmaat of patroon in je klachten te ontdekken?
Ben je op dit moment onder behandeling van een arts of specialist?
Zo ja, door wat voor soort arts of specialist?
Hoe voel je je in het algemeen? (verdrietig angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig)
Ben je, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, osteopaat of een alternatief genezer? (Bijvoorbeeld een homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur) – of nu onder behandeling?
*
Als er dingen zijn waarvan je vermoedt dat het misschien goed is om die te noemen, stel mij daar dan graag van op de hoogte.
Als we elkaar nog niet hebben gesproken, wanneer kan ik je het beste bereiken voor een telefonische intake?
Dit zal ongeveer 20 - 30 minuten duren